双内镜ESD可改善伴溃疡瘢痕的早期胃癌疗效

2014-03-06 14:33:57

日本北里(Kitasato)大学附属医院学者提出了一种治疗伴有溃疡瘢痕早期胃癌的新技术——单光源双内镜黏膜下层剥离术(ESD),该技术除了采用主内镜(用于切除病变)外,还增加使用一个小口径内镜(用于辅助牵引),以改善内镜操作视野、提高切除成功率和减少手术时间。研究者通过一项回顾性研究评估了该技术的有效性及安全性。论文发表于《消化内镜》(Gastrointest Endosc 2013,78:266.)8月刊。

研究背景  ESD可以将早期胃癌的病变组织完整地从固有肌层剥离,目前在临床上得到越来越多的应用,其适应证也在不断扩大。对于伴有溃疡的病变以及传统内镜黏膜切除术(EMR)不易切除的较大病变,亦可进行ESD切除。

然而,对于伴溃疡瘢痕的病变,ESD操作难度较大,且耗时较长。为获得良好的操作视野,多种辅助牵引措施曾被用于ESD操作,但由于这些操作复杂或效果不佳,均未得到广泛应用。

研究方法  研究纳入57例伴溃疡瘢痕的早期胃癌患者,其中30例接受双内镜ESD治疗(实验组),27例接受传统ESD治疗(对照组)。患者纳入标准为:① 内镜及组织学诊断为伴有溃疡瘢痕的早期胃管状或乳头状腺癌;② 内镜诊断为肿瘤黏膜内侵犯且肿瘤直径≤3 cm;③ 治疗前的CT检查未发现肿瘤远处转移和淋巴结转移。

主要观察指标为整块切除率、完全切除率、手术时间及不良事件发生率。

研究结果  双内镜ESD能够提供良好的操作视野及对病变的辅助牵引,便于手术操作。由于采用单光源,故双内镜设置并不会侵占内镜的操作空间。其整块切除率、完全切除率分别达100%和90%,平均操作时间为80分钟。内镜切入病变组织的发生率显著低于传统ESD技术(7%对35%,P=0.01)。

手术操作过程中,两组均未发生严重不良事件。术后实验组共3例患者发生迟发性出血和1例发生迟发性穿孔,其发生率不高于传统ESD。

结论  研究者认为,双内镜ESD技术用于治疗伴溃疡瘢痕的早期胃癌患者安全、可行。

专家点评——首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田

双内镜ESD的治疗优势仍须进一步研究

ESD是近年新兴的内镜下切除技术,可将肿瘤病灶一次性完整切除,病变残留率及复发率均较低,且术后可得到完整病理标本,便于病理学诊断。目前,ESD对早期胃癌的完整切除率高达96%以上,治疗效果与外科手术相似,是早期胃癌的标准内镜下治疗方法。

然而,对伴有溃疡瘢痕的早期胃癌患者,ESD操作难度显著增加,出血、穿孔等不良事件发生率增高。为了便于ESD操作,既往文献报道了多种辅助牵引措施,如可屈式外用钳、钛夹、磁力装置、弹簧等,用于改善手术操作视野,但这些辅助措施因操作复杂、准备工作繁琐或效果不佳等,并未得到广泛应用。

日本学者提出的双内镜ESD技术,采用额外小口径内镜用于辅助牵引,无需额外光源以及外套管,不但可改善操作视野,提高切除效率,且不侵占内镜操作空间。因此实验组患者的病变均达到完整切除(100%),优于对照组(89%)。

在治疗伴溃疡瘢痕的病变时,传统ESD因组织纤维化导致抬举征不充分,常会切入病变组织。而双内镜ESD切入病变组织的发生率显著降低,提示这种新技术便于对发生纤维粘连的病变进行切除。与传统ESD相比,该技术的操作时间也显著缩短(80 min对101 min)。

出血和穿孔是ESD的两大主要并发症,采用双内镜ESD技术在操作过程中未发生此类不良事件。术后有3例患者发生迟发出血和1例迟发穿孔,其发生率不高于传统ESD技术。

该研究提示,双内镜ESD技术可改善ESD操作视野,提高切除效率,具有易操作、完整切除率高等优点,有望用于传统ESD技术难以治疗的患者。

然而,该研究为初步回顾性研究,纳入样本量较少,且仅评价了该技术在伴有溃疡瘢痕的早期胃癌患者中的应用,并未纳入其他ESD操作困难的病例(如胃体上部及穹窿部病变),因此仍须扩大病例种类及数量进行深入研究。

附:双内镜ESD手术操作过程

A 伴有严重溃疡瘢痕的早期胃癌(0~Ⅱc),位于胃体后壁

B 通过小口径内镜的孔道插入一个紧握钳,对病变进行牵引



C 在辅助牵引下进行双内镜ESD治疗


D 病变完整切除后的胃体后壁,手术时间为84 min,其中双内镜使用时间为20 min


E 切除的病变组织(肿瘤大小为14 mm),位于黏膜层。病理学检查提示,病变组织为高分化管状腺癌,边缘切除干净

 

 

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