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下肢动脉缺血性疾病的治疗

2014-03-06 13:45:11

(1)一般性治疗包括控制CLI的好发因素,如戒烟,控制高血压、高血脂、高血糖等。同时要注意肢体保暖,加强运动疗法;

(2)药物治疗包括:降低血液粘度、抑制凝血酶活性、减少血小板聚集、缓解血管痉挛、改善微循环等,适合于病变早期和轻度的患者,以及无法行肢体血管重建的患者;

(3)手术治疗:①截肢,有报道美国住院病人截肢手术中 50%是糖尿病下肢动脉硬化性闭塞症患者。截肢后2年死亡率25%~30%,5年死亡率高达50%~75%;②动脉内膜剥脱术,病变仅局限于骼动脉分叉处时可行动脉内膜切除术。外科手术创伤相对大,因搭桥而形成的旁路再阻塞率较高;③人工血管旁路移植术用于腹主动脉下端、髂动脉和股动脉等较大动脉主干闭塞的患者,可以有效改善肢体缺血的情况。这种重建术只适用于以动脉硬化为主的有糖尿病的患者。5年通畅率仅为50%左右;④静脉动脉化是将动脉血流经静脉途径逆向灌注远端组织。适用于下肢动脉广泛闭塞,无法行动脉重建者。此法有助于缓解静息痛,但不能作为治疗的主要方法;

(4)自体干细胞移植:原理是利用干细胞的分化潜能,将自体干细胞植入病变局部,使其进一步分化形成新生毛细血管,从而达到改善和恢复下肢血流的目的。对于下肢动脉旁路移植的患者,或者年老体弱或伴发其他疾病不能接受手术治疗的患者,无疑是一种值得进一步探讨的新技术.但对治疗的安全性和有效性还缺乏大样本证实;

(5)介入治疗:治疗方法包括以下几种:

①血管腔内支架置入术,目前血管腔内支架分为二类:一种是球囊扩张支架,另一种是自动膨胀型支架。前者主要是通过球囊扩张支架,球囊塑型将支架达到最大支撑直径;后者是由镍丝钛合金制成的热记忆金属支架,在体温时通过热记忆激发支架形状的恢复,使用时撤除限制物后弹簧般地恢复原状。目前有两种方法:直接植入支架和球囊扩张后置入支架,直接置入支架成功率低,术后支架内再狭窄率高,且置入支架前球囊扩张血管易发生内膜撕裂。CLI患者禁忌下肢支架置入术,因膝关节以下血管管径细,肢体活动较多;

②粥样斑块旋切术是一种选择性切除病变动脉中粥样斑块的方法,为手术危险性高或有药物溶栓禁忌证的肢体缺血患者提供了一种快速重建血流通道的方法。近期和远期疗效比经皮腔内血管成形术(PTA)低,再狭窄率高;

③动脉内溶栓治疗是采用药物(包括尿激酶、链激酶等)激活纤维蛋白溶解酶系统,使血栓溶解、血管再通。缺点是抑制凝血系统活性。可以在PTA、支架置入或其他血管内介入治疗之前进行动脉内溶栓,以改善最初的疗效,是重要的辅助措施;

④ PTA:自1979年Gruntzing发明了球囊扩张导管以来,目前已广泛用于临床。PTA扩张血管的主要机制在于通过向球囊注射造影剂和加压充盈球囊,扩张、分离狭窄硬化的内膜,同时破坏中膜平滑肌弹力层和胶原纤维,使动脉粥样硬化斑块断裂,中膜伸展,因此它是一种机械扩张导致血管重塑的治疗方法。其疗效与血管壁的弹性回缩、内膜增生、病变长度、阻塞类型(狭窄或闭塞)和流出道情况有关。较少受到动脉管径和部位的限制,大小动脉、关节弯曲处、动脉分叉处、长段狭窄都可以施行PTA。DeVries等报道长段股浅动脉闭塞PTA后1~3年开通率为30%,如病变复杂3年开通率不到30%。Jamsen报道单纯PTA术后5年原始开通率为25 %,继发开通率开通率为41%,10年原始开通率为14%,继发开通率为22%。使用短球囊(长度<40 mm)进行血管扩张再狭窄率高,是因为单纯、反复、分阶段球囊扩张会诱发斑块碎屑脱落以致远端血管栓塞,造成动脉再狭窄或急性闭塞;对血管壁作用力不均匀,并易造成内膜撕裂,引起夹层或假性动脉瘤形成。故许多研究认为:PTA理想的适应证为局限性、短的向心型狭窄,但临床上这种情况不多见;而不规则或多发性硬化斑块,偏心性狭窄,或长狭窄则常见。所以PTA术在CLI患者中不推荐使用。但随着技术的进步,长球囊(长度>62 mm)被推荐使用。有报道指出,PTA正在越来越普遍的代替外科旁路手术,而不影响存活率和保肢率。PTA可作为首选的治疗糖尿病合并CLI,有或无足部溃疡的血管重建方法。

 

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