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急性阑尾切除术后切口感染、窦道的形成和防治

2014-03-04 16:52:05

1 切口感染形成窦道的原因

急性阑尾炎切口感染、窦道的形成是阑尾切除术后最常见的并发症,它与患者的病情及手术处理不当有直接关系。切口感染形成窦道多发生在下列情况。

(1)感染缝线残留是形成窦道最常见的原因,当污染的切口用不吸收的缝线缝合,特别是多股丝线,一旦伤口感染,缝线成为异物残留创口内,使切口长期不愈形成窦道。

(2)腹腔引流物与切口感染的关系:当腹腔引流物从原切口引出时,切口感染率明显升高。这是因为腹腔引流液可随同引流物污染切口各层组织,引流物影响切口对合,增加了切口感染机会。引流物安放不当,阑尾切除术后切口感染及腹壁窦道形成与引流物(如烟卷引流)从原切口引出有很大关系,不适当的引流不仅不能减少感染,反而增加外源性污染的机会,同时压迫组织易于形成纤维性慢性窦道。

(3)切口感染未及时引流或引流不畅,换药方法不当,坏死组织未彻底清除,时间过久则形成具有纤维厚壁的慢性窦道。

(4)阑尾炎术后并发腹腔脓肿,如阑尾周围脓肿原切口穿破,或阑尾残端遗留过长,长期分泌粘液未及时扩大引流或引流不畅,亦可造成慢性窦道。

(5)腹腔内感染较重,阑尾炎症明显,回盲部水肿组织松脆,阑尾残端包埋困难的病人。

(6)肥胖病人,手术操作较困难,而且过厚的脂肪液化,易感染,导致切口裂开不能I期愈合。

(7)手术操作与切口感染的关系。手术操作时间过长可使空气中的细菌及切口附近毛囊内的细菌随汗液排入切口而增加了污染切口的机会。加之长时间的牵拉加重了切口局部组织缺血缺氧和损伤,降低了局部组织的抗菌力。从小切口拖出感染的阑尾是污染伤口也是造成感染的重要因素。手术操作粗暴,钳夹肠管组织裂伤或破裂,组织分离损伤较多,止血不彻底,残端异物过多的病人。

(8)粪瘘形成,以及切口内残留异物亦是窦道形成的原因。

(9)术前及术后未能合理的应用抗生素。

(10)全身营养不良、衰竭或合并其他严重疾病也是造成切口长期不愈合,严重贫血、低蛋白血症、水肿、维生素C缺乏或者合并休克、多器官功能衰竭、糖尿病、白血病、分娩及大手术后。其他因素,如高龄、长期应用激素和免疫抑制剂等。使病人炎症不易局限,术后切口感染发生机会比一般人高,而且切口感染后不易愈合,形成窦道。

2 防治

切口窦道的形成都和切口感染有关,为防止切口感染及窦道的形成,应注意以下几个问题:

(1)思想上重视。对急性阑尾炎应做到早期诊断、及时手术,这是防止加重阑尾病理变化,预防切口感染的关键。

(2)采取适当措施减少切口感染是预防阑尾切除术后切口形成窦道的根本措施。而术中保护切口尽量减少切口污染,切开腹膜前即准备好吸引器,先将腹膜切一小口吸尽脓汁,再扩大剪开腹膜,用浸有生理盐水纱布蘸尽腹腔内的脓汁或渗液,根据切口大小用6~8把弯止血钳将腹膜外翻固定在护皮巾上,掩盖保护切口。术中尽量减少切口组织损伤,以免组织过多损伤或术后渗血集结,切口创面的保护和冲洗,对污染切口要用能吸收的肠线缝合。

(3)阑尾切除术应早期手术,腹壁切口不宜太小,深层组织不宜作过多的分离,减少组织损伤,认真止血,认真缝合,消灭死腔。

(4)严格掌握腹腔引流的指征,尽可能避免从原切口安放引流物,当发生盲肠瘘或腹腔污染严重而必须作引流时,应在切口右下方另作切口引流。引流口要宽,用管状胶皮引流方向要与腹壁垂直,但不要直接接触阑尾残端以免影响愈合,引流应及时拔除,可以减少切口感染与窦道形成。

(5)当阑尾根部炎症较重,盲肠壁水肿较重时,不必强行包埋阑尾残端,避免撕裂肠壁,可改用在阑尾根部单纯结扎残端,结扎后用大网膜或附近脂肪组织覆盖残端。

(6)对穿孔及坏疽性阑尾炎者全身性合理的使用抗生素(特别是抗厌氧菌药物的应用)等,使阑尾切除术后切口感染率明显下降,可以使单纯性阑尾炎术后切口感染率为零,穿孔或坏疽性阑尾炎切口感染率在10%以下。特别是腹腔已有渗液的阑尾炎,应及时投给0.9%生理盐水250mL+氨基卞青霉素3~4g,甲硝唑注射液250 mL+庆大霉素8万单位,每日两次静脉给药,如术前未应用抗生素治疗,应在术中给药。有弥漫性腹膜炎且感染严重的病人,最好用甲硝唑250mL加生理盐水冲洗腹腔;对全身营养不良或有其他严重疾病的,应及时改善全身状况,积极治疗原发病和并发病,纠正贫血、低蛋白血症等,减少切口感染及窦道形成的机会。

(7)正确处理感染的切口。当切口感染发生后切开引流时引流口应足够大,及时换药,充分引流,彻底清除伤口内异物和坏死组织,一旦窦道形成必须积极处理,首先查清窦道方向与原因,可扩大切口,彻底清除坏死组织及感染线结和异物,搔括窦道,除去不健康肉芽组织及线结,一般窦道可逐渐愈合,经多次搔刮仍经久不愈且超过三个月以上之腹壁窦道,可行手术切除。切除前须行窦道造影,以了解其深度及走行方向。手术时可先由窦道注入美蓝,沿着色方向切除窦道。

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