低位直肠癌Milis'术后盆腔感染窦道形成

2014-03-04 16:59:01

病例介绍

例1：女，63岁。因低位直肠癌行Milis'手术。术中直肠无破溃，会阴部切口一期缝合，盆腔骶前置乳胶管1枚，术后7天拔除，术后一个月出现会阴胀痛，低烧无寒战，自会阴部切口自行破溃，流出大量脓汁，经应用抗生素、局部引流、间断换药，渐成窦道，术后5个月痊愈。

例2：男，70岁，因低位直肠癌行Milis'手术。术中直肠破裂，盆腔大量生理盐水冲洗，甲硝唑液冲洗，会阴部切口一期缝合，于骶前置乳胶管引流1枚，另戳口引出。术后综合治疗，骶前引流管引出物每日100ml左右，持续10余天，减少后于术后14天拔出引流管，于引流管戳口引出浑浊脓汁，渐形成窦口，术后1个半月窦口封闭。

例3：男，65岁。因低位直肠癌行Milis'手术。术中直肠无破溃，盆腔常规处理，骶前置乳胶管引流1枚，另戳孔于会阴部引出。术后10天拔除引流管，但仍自引流戳口流出15～20ml浑浊液体。抗炎，坐浴，间断换药，术后1个月窦口封闭。

讨论

一、低位直肠癌行Milis'术后盆腔解剖特点

Milis'手术切除范围较广，它包括：肛管、直肠、乙状结肠大部及其周围组织。切除直肠肛管，盆底腹膜缝合后在小骨盆腔内形成了一个以骨性结构为主的巨大空隙，缺乏填充组织，创面不易修复；处理直肠侧韧带，遗留结扎线结较多；为防止创面渗血，往往放置一些明胶海棉等止血用品。这些特点是该术式会阴切口感染率较高(7%～47%)的重要原因。

二、窦道形成的原因

本组病人在Milis'术后，会阴部伤口均是一期缝合，且均在7～10天切口愈合而拆线；1例发生盆腔迟发性感染，导致窦道形成，愈合时间较长；1例因术中直肠破裂，也行了会阴部切口一期缝合而未行开放式引流。3例均使单乳胶管引流，1例14天拔出引流形成窦道。由此看出：虽然会阴部切口一期缝合，且达到了早期一期愈合，相对于开放性引流来说，有引流不畅的弊病。有人提议：Milis'术后，应该让会阴部伤口充分引流，开放式PP粉坐浴。

盆腔感染的原因是多方面的，就局部因素而言，包括：术中创野污染；骶前腔隙积液未能有效及时排除；盆腔残留结扎线结刺激；创面较大，渗液渗血较多；钝性分离，撕裂细小淋巴管，淋巴渗液增加。全身因素包括：营养不良，贫血，低蛋白症等。

三、窦道形成的治疗和预防

Milis'术会阴部切口的处理日益受到重视，开放式换药处理已基本放弃，现多采用创口缝合，内置引流的方法。

在预防盆腔感染的方面应作到以下几点：

(1)改善病人术前一般状况，纠正贫血和低蛋白血症，提高机体防御能力。

(2)规范术前肠道准备，尤其是肠道灌洗必须达到标准。

(3)术中除了无瘤操作外，还要注意无菌操作，对于可能造成污染的环节高度重视，肠管断端保护、消毒，在牵拉肠管，分离肠管时尽量轻柔操作，避免发生直肠破裂造成污染。

(4)术前闭锁肛口时，于肠腔内置纱布一枚，以阻挡肠内容物外溢造成污染。

(5)直肠切除后大量生理盐水及甲硝唑液冲洗。

(6)术前8小时及术后应用足量敏感抗生素。

(7)骶前充分引流。引流方式较多：应用单管引流，管径应稍粗，能达到充分引流目的；骶前放置双套管，一期缝合会阴部切口；循环冲洗骶前；术后持续灌洗，防止会阴切口感染，均有较好效果。