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手术治疗顽固性窦道

2014-03-04 17:24:32

窦道是由深部组织病变所形成的通向体表的盲管。其内壁为炎性肉芽组织或上皮细胞,周围为纤维组织。多为深部组织的非特异性感染。伤口深部异物存留或先天性病变感染破溃形成。我院用窦道切开换药引流二期植皮方法治疗顽固性窦道1例,现报道如下。

1 病例资料

患者,男,28岁。1年前因车祸致左大腿外侧皮肤碾挫伤在外院行清创缝合术,手术顺利,术后左大腿内侧出现多发窦道,在当地医院先后予窦道冲洗、切开引流等处理后窦道迁延不愈,遂来我院就诊。住院后窦道分泌物培养为金葡菌,未找到抗酸杆菌,排除结核及化脓性感染,拍X光片排除骨髓炎。术前行泛影葡胺窦道造影,术中予窦口注入美蓝,根据窦道分布做梭形切口,以探针及美蓝为引导,切除窦道壁及周围0.5~1.0cm正常组织,双氧水、甲硝唑及生理盐水反复冲洗残腔,用邻近肌瓣填充闭合残腔后一期缝合。切口愈合良好。术后12天拆线,术后14天切口两边出现复发窦道,行MRI检查发现左大腿内侧软组织内有多个米粒大小的密度增高影,考虑外伤后异物残留。遂再次手术行窦道切开,见窦道深达肌肉,因异物小、位置深,无法取出。行创腔冲洗后开放,用凡士林纱布填塞,术后每日冲洗换药,待肉芽长平后再次行MRI检查示软组织未发现异物,行植皮覆盖创面。随访1年窦道无复发。

2 讨论

2.1 窦道迁延不愈的原因 

(1)创伤后处理不当,未能完全清除坏死组织,或创口较深,清创未达到创口最底部,修复时残留有死腔,造成积血、积液或异物残留,肉芽组织和其他细胞增生不能及时充填,有时创伤邻近血管神经或重要脏器,且病情危重,为了挽救病人生命,不允许进行彻底清创者发生窦道多见 。

(2)处理窦道不彻底,由于窦道分支多,走行不一,窦道腔多为底大口小呈葫芦状,坏死组织及分泌物排出不畅,搔刮或切除窦道病变不彻底,易导致复发 。

(3)异物残留,有时普通X光不易发现,必要时行CT、MRI进一步明确异物残留。

2.2 治疗 

(1)术前根据分泌物细菌培养及药敏试验选用有效抗生素控制感染,结合局部换药使窦道分泌物减少,若为结核引起者应采用抗痨治疗。

(2)拍X光片,窦道造影,必要时查CT、MRI明确有无异物存留及窦道走行、分布。

(3)术中美蓝造影及探针指导手术探查,务必彻底切除窦道壁及坏死组织。清除病灶一定要彻底仔细,特别是要寻找那些潜在的病灶及隐蔽在深层组织中的病灶,尤其是有肉芽组织相隔而又以细小通道相通的病灶,常常是感染发生的根源所在,必须一一清除。术中切除变性组织需适度,不可过度切除正常组织,以免残余组织因血供障碍而坏死。若窦道切除彻底,可采用一期缝合或用骨或肌组织瓣一期闭合窦道的方法。若异物不能完全清除则最好采用创腔开放,换药引流的方法。若创腔较大、经换药自行闭合困难者,明确无异物残留后,可植皮覆盖创面。

(4)加强全身支持疗法及抗生素化学疗法,目前亦有采用高压氧治疗、自体血紫外线照射回输以及药浴等疗法。

2.3 预防 

(1)手术者要有高度的责任心,对于开放性损伤的病人,在病情允许的情况下,清创应仔细彻底,彻底清除异物及坏死组织。

(2)严格无菌观念,尽量避免切口及深部组织感染发生。仔细止血,正确缝合,避免血肿及残腔形成,注意形态和功能的恢复。

(3)正确的引流。不能闭合的创腔,引流一定要彻底、充分,避免因外口过早闭合及坏死组织不能流出而形成窦道。

(4)及时纠正营养不良,使机体处于正氮平衡状态,提高机体抵抗力。不能过分依赖抗生素而忽略了伤口的正确处理。

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