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中医院烧伤诊疗方案

2014-04-29 15:27:26

一、病名

中医病名:烧伤。参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.2-94)。

西医病名:烧伤。参照普通高等教育国家规划教材《外科学》(第七版)

二、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.2-94)。

病史:有明确的火热灼伤史(如沸水、火焰等)。

主要症状:局部皮肤肿胀、灼痛、或有水疱、表皮松解或剥脱。

次要症状:受伤重时可伴口干、发热、烦躁等全身症状。

具备上述病因及主要症状即可确诊。

2.西医诊断标准:参照1970年中华医学会烧伤外科分会制定的中国九分法、三度四分法与手掌法进行烧伤面积与深度的诊断。

⑴病史:有明确的火热灼伤史(如沸水、火焰等)。

⑵主要症状:受伤轻时一般无明显全身表现,局部皮肤肿胀、灼痛、或有水疱、表皮松解或剥脱;受伤重时可伴口干、发热、烦躁等全身症状。

⑶主要体征:按三度四级分类法,判定烧伤面积及深度。

Ⅰ度烧伤(红斑型):皮肤伤处红、肿、热、痛,表面干燥,局部感觉过敏,不起水泡,常有烧灼感。2~3天后脱痂痊愈,无瘢痕。

Ⅱ度烧伤(水疱型):根据伤及皮肤深度,Ⅱ度烧伤分为浅Ⅱ度烧伤和深Ⅱ度烧伤。

①浅Ⅱ度烧伤:剧痛,感觉过敏,有水疱,基底呈均匀红色、潮湿,局部肿胀。1~2周愈合,无瘢痕,有色素沉着。

②深Ⅱ度烧伤:痛觉迟钝,水疱或有或无,揭去表皮,基底苍白,间有红色斑点、潮湿,水肿明显。3~4周愈合,可遗留少量瘢痕。

Ⅲ度烧伤(焦痂型):痛觉消失,无弹力,坚硬如皮革样,蜡白焦黄或炭化,干燥。干后皮下筋脉阻塞如树枝状。2~4周焦痂脱落形成肉芽创面,一般均需植皮才能愈合,可形成瘢痕和瘢痕挛缩。

(二)证候诊断

1.热毒袭表证:创面表皮松解、水疱形成、基底红或红白相间,发热、口干喜饮、烦躁、尿黄,舌质偏红,苔白或黄白相兼,脉略数或细数。

2.火毒伤津证:创面红肿疼痛,水疱形成,基底红、红白相间或苍白,壮热烦躁,口干喜饮,呼吸短促,大便秘结,小便短少,舌质红,苔黄糙,脉洪数或舌光无苔,弦细数。

3.热毒炽盛证:壮热、烦躁、口干唇燥、便秘、小便短赤、创面肿胀疼痛,功能受限,舌质红或红绛而干或见紫色瘀块,苔黄或黄白相间,脉滑数或弦数。

4.热毒血瘀证:创面肿胀疼痛,功能受限,舌质红,甚至可见紫色瘀块,苔黄或黄白相间。

5.阴伤阳脱证:创面焦痂、大量液体渗出,口干、体温不升,呼吸气微,表情淡漠,神志恍惚,语言含糊不清,四肢厥冷,汗出淋漓,舌淡嫩苔光剥或舌淡暗苔灰黑,脉微欲绝或脉伏不起。

6.气血亏虚证:创面基本痊愈,邪虽退而正亦虚,显气血虚衰证。可见低烧、夜卧不安、食欲不振、消瘦、精神困倦、自汗或盗汗、皮肤瘙痒、嗜眠等,舌质淡红或红、苔薄,脉细弱。

三、治疗方案

(一)中医外治法

1.烧伤创面清创术:用37℃左右的消毒生理盐水清除创面污物,修剪创周毛发和过长的指(趾)甲,大水泡于低位剪破放水,保留泡皮,小水泡可暂不处理,清洗消毒创面,沾干创面水分。

2.浅Ⅱ度创面治疗:创面清创完毕,外涂紫草油(黄连、黄柏、紫草、麻油;功用:清热解毒,活血生肌)、京万红软膏、湿润烧伤膏等包扎或暴露治疗,每日1次。

3.深Ⅱ度创面治疗: 创面清创完毕,予京万红软膏外涂,紫草油纱条包扎每日1次。

对于溶痂完毕生长缓慢的深Ⅱ度创面予生肌玉红膏或生肌散等外敷包扎治疗,每日1次,直至创面愈合,必要时采用植皮手术治疗。。

对于深Ⅱ度创面因感染导致创面加深,清洗创面后外涂京万红软膏,每日1次,直至创面干燥,必要时采用植皮手术治疗。

4. Ⅲ°创面治疗:患者渡过休克期后,应尽早行切、削痂手术治疗,去除痂皮,并及早封闭创面,采用方法有:切痂微粒皮植皮术、自体网状皮植皮术等。

(二)辨证选择口服中药汤剂或中成药

1.热毒袭表证

治法:清热解毒,凉血活血。

推荐方药:银花甘草汤加味。金银花10g、连翘10g、黄芩10g、芦根20g、炒栀子10g、蒲公英10g、赤芍15g、牡丹皮15g、甘草3g。

2.火毒伤津证

治法:清热解毒,养阴生津。

推荐方药:银花甘草汤合增液汤加减。金银花10g、连翘10g、黄芩10g、芦根20g、栀子10g、蒲公英10g、赤芍15g、牡丹皮15g、党参20g、五味子15g、生地20g、当归15g、玄参15g、麦冬15g、甘草3g。

3.热毒炽盛证

治法:清热解毒,清营凉血。

推荐方药:黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。黄连10g、黄芩10g、黄柏10g、金银花10g、连翘10g、生大黄5g、炒栀子10g、生地黄20g、牡丹皮15g、淡竹叶10g、水牛角30g(先煎)、赤芍15g、丹参15g、麦冬10g、甘草3g等。

4.热毒血瘀证

治法:清热解毒,活血化瘀。

推荐方药:银花甘草汤合凉血四物汤加减。金银花10g、连翘10g、生地黄20g、黄芩10g、赤芍15g、牡丹皮15g、栀子10g、甘草3g等。

5.阴伤阳脱证

治法:益气养阴,回阳救逆。

推荐方药:参附汤合生脉散加减。白参15g、制附子6g、麦冬15g、五味子15g、黄芪60g、当归15g、生地15g、石斛15g、白术15g、甘草3g。

6.气血亏虚证

治法:补气养血,兼清余毒。

推荐方药:八珍汤加味。黄芪60g、金银花10g、黄芩10g、党参15g、炒白术15g、当归12g、茯苓15g、熟地20g、川芎15g、炒白芍10g、丹皮15g、知母20g、麦冬15g、甘草3g等。

中成药:八珍颗粒冲剂等。

(三)辨证选择静脉滴注中药注射液

1.因感染、创伤、烧伤等引起的多器官功能障碍综合征(瘀毒互结、邪毒内陷证)的器官功能受损期及衰竭早期可选用具有活血化瘀作用的复方丹参注射液静脉滴注。

2.辨证中兼气虚津亏,气阴两伤者可选用具有益气养阴作用的生脉注射液静脉滴注。

(四)其他疗法

红外线照射治疗:主要作用是促进渗出吸收,减轻水肿和感染,使创面干燥结痂,预防和控制感染,缩短创面愈合时间,减轻瘢痕形成。红外线照射一般每次30~60分钟,每日1~4次,照射时要经常询问和观察皮肤反应情况,防止烫伤。

(五)护理

护理的内容包括基础护理、体位选择、创面护理、特殊烧伤部位护理、心理护理等。

1.基础护理:包括患者出、入院处置,各种床单的准备,患者的清洁与卫生护理,心电监护,各种注射的穿刺技术,无菌技术,给氧,吸痰,胸外心脏按压,人工呼吸机的使用等。

2.体位选择:无休克者采取半卧位,以利水肿吸收;颈部烧伤者头颈部取过伸位,将一枕头垫于肩下;会阴部取仰卧位,双腿外展60°,充分暴露创面,大面积烧伤伴会阴部烧伤者用翻身床;背臀部烧伤采用俯卧位为主,减少创面受压,充分暴露创面,保持创痂干燥。

3.创面护理:包括包扎疗法、暴露疗法、浸浴疗法等护理,目的是减少创面感染,保证皮片生长良好,促进创面愈合。

4.特殊烧伤部位护理:包括头面颈部烧伤、会阴部烧伤护理等。

5.心理护理:加强健康教育,教会患者正确的功能锻炼方法,增强患者自信心;增进沟通,了解患者思想状况,与家属多交流,做好心理疏导,出院后定期随访,从多角度关心患者。

四、疗效评价

(一)评价标准

参照《中医病证诊断疗效标准》中“中医外科病证诊断疗效标准”(国家中医药管理局,南京大学出版社,1994年)。

治愈:全身症状消失,创面愈合,局部痒痛症状消失,无明显疤痕增生或疤痕增生经治疗后基本软化,色泽接近正常皮肤。

好转:全身症状消失,创面未完全愈合,局部痒痛症状明显缓解,疤痕大部分软化,有轻度色素沉着或减退。

未愈:发热或低热不退、口干、烦躁减轻不明显,创面感染不能控制,未能愈合,局部痒痛症状无明显缓解,疤痕增生明显。

(二)评价方法

1.疗效指标

创面愈合情况:烧伤后创面局部痒痛、创周红肿、创面渗出、色素沉着、疤痕增生等。

创面愈合时间:从创面用药起到创面完全上皮化所需时间。

创面愈合率:创面愈合率=(原始创面面积-未愈合创面面积)/原始创面面积×100%。

2.全身症状:发热、口干、烦躁、尿黄、便秘等。

3.安全性指标

一般项目:体温、脉搏、血压。

检查项目:血常规、尿常规、便常规、心电图、肝功能、肾功能。

五、难点分析

深度烧伤及烧伤创面感染,未能愈合,局部组织生长缓慢,疤痕增生明显。

解决思路及措施:早期切痂植皮,对感染创面,加强抗感染、换药引流,感染控制后创面手术植皮。


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