负压封闭引流技术专题座谈会专家意见

2015-04-02 17:12:15

负压封闭引流 (vacuum sealing drainage,VSD) 技术由德国 Fleischman 于 1993 年首创并将其用于四肢创面的治疗,裘华德教授于 1994 年将 VSD 技术引入中国。其原理是用聚氨酯 (PU) 或聚乙烯醇 (PVA) 泡沫填塞、覆盖创面,再用全密封的生物半透膜材料覆盖封闭整个创面和腔隙,并在真空泵的作用下给予持续的负压吸引,使整个与 VSD 材料相接触的创面处于一个全封闭负压引流状态,使外伤后感染坏死形成的创面得以全方位的引流,由此促进创面愈合的一种治疗方法。

所以目前也称为负压创面治疗 (negative pressure wound therapy,NPWT)。由于其具有引流充分、可减少渗液积聚、增加局部血流量、促进细胞增殖和肉芽组织生长从而加速创面的愈合过程的作用,且临床应用便利,在国外已广泛应用于各种创面的治疗。

随着 VSD 技术应用的普及,我们发现一些问题,如:部分医院对应用技术的适应证掌握不当;临床操作不够规范,影响疗效或导致并发症发生;过度医疗,甚至是滥用等。为规范 VSD 技术的应用,有必要从临床角度进行总结和审视,形成 VSD 技术临床应用初步专家意见,以作为其临床应用重要参考,让 VSD 技术更好的为广大患者造福。

2014 年 2 月,《中华显微外科杂志》编辑部邀请刘小林、侯春林、顾立强、喻爱喜、柴益民、唐举玉、张世民、徐永清、王增涛、韩岩、陈山林、庄永青、艾合买提江·玉素甫、丁小珩、朱庆棠、汪华侨等来自全国各地的显微外科专家在海南举行负压封闭引流技术专题座谈会,共同探讨目前 VSD 在临床治疗中出现的问题、适应证和技术发展趋势,专家各抒己见,讨论热烈,形成如下专家意见。

一、VSD 技术处理创面取代了传统的点状引流,变开放性创面为闭合性创面,引流更充分,降低了反复开放换药引发交叉感染的风险,同时也减轻了患者的痛苦和医务人员的工作量。此外,VSD 起到一个创面的皮瓣或者植皮修复前的临时覆盖的作用,基础实验和临床实践已肯定了 VSD 技术在创面修复中有刺激肉芽生长、促进创面缩小或者愈合的治疗效果,但叙述其临床作用须实事求是。

二、严格掌握适应证。能一期修复的创面就不用 VSD 技术,这是最基本原则。VSD 技术应用的相对适应证和绝对适应证为:确定可用的列为绝对适应证,而有探索性的或者有争议的则列为相对适应证。如地震伤或其他高能量损伤致软组织挫灭坏死行彻底清创后形成的巨大死腔和创面、游离植皮或撕脱皮肤回植创面、浅Ⅱ°-Ⅲ°烧伤创面的覆盖是绝对适应证;在清洁创面中,如骨筋膜室综合征切开减压创面、癌性创面等是相对适应证。

对手部挤压撕脱伤、骨外露、裸露肌腱、血管应用 VSD 技术要慎重,不能滥用。对难愈性创面如褥疮、慢性骨髓炎、神经营养不良性溃疡等可在彻底病灶清除后用 VSD 技术暂时覆盖创面,待创面情况良好后再用皮瓣移植修复。某些特殊性创面如糖尿病足等也是相对适应证。对于全身状况比较差的重症患者要慎用。活动性出血创面、厌氧菌感染创面和癌性溃疡创面则为禁忌证。

专家认为,积累大量资料后,如果将 VSD 技术适应证定为适用、可用、慎用和禁用,将更有助于指导临床。

三、感染性创面一定要慎用 VSD 技术,要将感染创面变成清洁创面才考虑应用,厌氧菌感染的创面则应该禁用。在复杂性创面中,缺血状态时慎用 VSD 技术,术中一定要彻底止血。肢体大面积撕脱的情况下,如果 VSD 敷料放置过多,吸引面积过大,压力很难达到均衡,可考虑使用多个负压源。若有深层死腔应慎用 VSD 技术,因为有可能会有厌氧菌的产生。小儿创面应用 VSD 技术可在遵循其应用基本原则的前提下稍放宽指征,以减少小儿多次换药的痛苦。

四、VSD 技术应用的几个应注意的基本问题

1.清创和术中止血一定要彻底后,才能应用 VSD 覆盖创面。

2.负压值一般保持在 125-200 mmHg(l kPa=7.5 mmHg)。可连续使用,间断行创面冲洗。负压低对组织损伤轻,但有可能达不到吸引效果,而压力大虽然通畅却有引起组织损伤、导致出血的可能。因此,要密切注意观察引流液的量和性状以调控压力大小。

3.VSD 辅料更换时间建议为 3-7 d。根据不同材料特性如 PU 或 PVA 来决定使用时间,前者要求不超过 3d,后者要求不超过 7d。

4.在感染性创面上应用 VSD 时,如果持续性的负压中断 2h 以上,有可能会导致败血症或者深静脉血栓;对环形创面用 VSD 持续加压相当于一个止血带作用,所以要注意压力调节,避免引起血液循环障碍。

五、专家也认为,勿庸置疑,VSD 技术有助于患者的临床创面修复,但也有其局限性和技术改进、发展的空间。因新的 VSD 医用材料、生物半透膜和抗生素浸润材料及 VSD 专用吸引机研制等,可产生新一代 VSD 技术,更加符合临床需要的治疗功能,满足新一代 VSD 技术发展可能体现在:

①不同创面对引流材料的要求不同,早期渗出期和感染期使用引流能力强的材料如 PU,修复期使用能加速并保护肉芽组织生长的材料如 PVA。②负压应该有时间和空间的不同,以有助于个体适应性。③体表可以应用 VSD,体内的脏器也可以应用。④随意性负压空间的设计和成型。⑤与其他创面修复方法的联合使用,等。

文章摘自《中华显微外科杂志》2014 年 6 月第 37 卷第 3 期


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