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术后切口化脓绝非感染这么简单

2015-07-16 15:53:40


患者,男,75 岁,无明显疾病史,因腹股沟疝接受了 Kugel 补片疝修补术。术后 2 天,无任何并发症出院。术后 7 天,门诊复查诉切口附近红肿疼痛。切口处可见红肿以及大疱性皮损(图 1)。怀疑手术区域表皮感染,故而切开查看,但未发现有脓液。之后给予患者抗生素(阿莫西林 / 克拉维酸钾)治疗,病情无明显改善,患者皮损在之后的 2 天快速扩大,体温高达 38.6℃。

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图 1. 入院时伤口情况,手术切口被脓性分泌物所环绕,周围可见炎性浸润。

入院后,患者无败血症表现。对皮损进行革兰氏染色未发现有机体。检查皮损发现脓包周围有一圈炎性浸润。皮肤科会诊结果考虑坏疽性脓皮症。给予患者 40mg/d 类固醇(泼尼松)口服,随后皮损范围不再扩大并且逐渐减小。皮损逐渐改善(图 2)。

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图 2.A 为类固醇治疗后 3 天手术伤口情况,B 为 10 天,C 为 2 个月,D 为 4 个月。

坏疽性脓皮症是一种罕见的嗜中性粒细胞皮肤病,可表现为溃疡、脓疱、大疱。目前此病的病因不明,约有 50%-75% 的患者具有系统性疾病,例如炎性肠炎、病变蛋白血症、关节炎以及骨髓增生性疾病。约 25% 的患者有突发性轻微外伤、昆虫叮咬或者术后皮肤溃疡

坏疽性脓皮症的诊断主要依赖于临床表现和病史。病理学诊断无特异性,亦无特殊的测验方法。快速扩张的溃疡性皮损,对抗生素治疗无效时,需考虑此病。临床上该病通常表现为溃疡、脓包皮损周围炎性浸润以及快速扩张。本例中患者的皮损扩张速度接近于 2cm/ 天。

坏疽性脓皮症的基础治疗方法为大剂量皮质激素。由于皮质激素是手术感染或者坏死性筋膜炎(与坏疽性脓皮症类似)的禁忌症,因此在应用前需要排除感染性疾病。清创术为坏疽性脓皮症患者的禁忌症,因其可以导致疾病的恶化。皮质激素治疗往往效果较好,但是如果患者对类固醇治疗抵抗,可以进一步使用免疫抑制治疗,例如环孢素。

本例患者术后坏疽性脓皮症被误诊为伤口感染,因而延误诊断。如果进行了清创术,极有可能加剧恶化。当怀疑此病时,需要尽快应用皮质激素治疗。


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