负压封闭引流技术(VSD)对各种复杂创面修复的临床研究

2015-09-24 16:05:33

[摘要]  目的  本文通过介绍负压封闭引流技术的组成及使用方法、作用机制、相关理论基础与临床研究进展、存在的问题及应用中的注意事项等,为复杂创面的治疗提供依据。方法  通过回顾性比较分析我院30例复杂创面的病例,总结VSD技术软组织缺损修复与重建的临床特点。结果  取得了用传统方法治疗复杂创面无法达到的优良效果。结论  VSD是外科引流技术的革新,能够彻底去除腔隙或创面分泌物和坏死组织,促进创面愈合,该技术操作简便,易于掌握,疗效远优于常规治疗。


[关键词]  负压封闭引流技术;复杂创面;修复;临床研究

负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage,VSD)是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法,相对于现有各种外科引流技术而言VSD技术是一种革命性的进展。该技术于1992年由德国ULM大学创伤外科Fleischmann博士所首创,最先用于骨科领域治疗软组织缺损和感染性创面。1994年,裘华德教授等在国内率先引进这一新型引流技术。近年来国内外诸多学者将其应用于各种急慢性复杂创面的治疗或促进移植皮肤的成活方面取得了良好的效果。经过近十几年的临床应用和积极发展,VSD技术已成为处理骨科和外科多种创面的标准治疗模式[1]。笔者回顾性地在参考大量文献和我院临床资料的基础上,进一步阐明负压封闭引流技术的作用机制、特点和临床疗效,以资推广和普及。


  1  VSD技术的材料及组成部分

 医用泡沫:我院采用的是比利时Polymedics N.V公司生产的PVA,是一种泡沫型聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料(PVA泡沫),色白,海绵样,质地柔软富有弹性,抗张力强,其内密布大量彼此相通的直径0.2~1.0mm的空隙,有极好的可塑性和透水性及良好的生物相容性。有3种规格:10cm×15cm×0.9cm、5cm×15cm×0.9cm、5cm×15cm×0.9cm,使用时酌情修剪。多侧孔引流管:德国B.Braun公司生产的CH14-18多侧孔硬质硅胶引流管,长50cm,其一端14cm范围内有密集的侧孔,引流时把多侧孔引流管穿入医用泡沫内,现有已穿入CH-18多侧孔引流管的医用泡沫供应,使用方便。透性黏贴薄膜:美国3M公司生产的透明敷料,其成分为聚安脂,是一种具有分子阀门作用的透性黏贴薄膜,成品装在无菌塑料袋内,供一次性使用。负压源:采用病房床头中心负压源或负压引流瓶。

 
 2  对象与方法

 2.1  临床资料:本组30例四肢不同部位创面的病例,男26例,女4例,年龄35~80岁,平均43岁。小腿9例,前臂3例,足部10例,手部2例,臀部3例,骶尾部3例。其中四肢开放性外伤13例(手部皮肤脱套伤2例、小腿3例伤5例、足部辗挫伤3例、前臂辗挫伤2例、大腿压砸伤1例)、骨筋膜室综合症1例、感染性12例(痈2例、脓肿2例、伤口感染4例、骨髓炎3例)骶尾部和臀部褥疮4例。创面积5cm×4cm×1cm~20cm×19cm×8cm不等,平均12.5cm×12cm×4cm。本组30例因不同原因造成的复杂创面患者皆需先清创换药待创面好转后行二期缝合和植皮或肌皮瓣转移术等。

  

2.2  治疗方法: ①彻底清除创面的坏死失活组织或容易坏死的组织,异常分泌物和异物等,开放所有腔隙,确保软组织和骨组织床的血供。清洗创周皮肤。②按创面大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的VSD敷料,使引流管的端孔及所有侧孔完全为VSD敷料包裹。每1根引流管周围的VSD敷料不宜超过2cm,即约4~5cm宽的VSD敷料块中必须有一根引流管。遇大面积创口时以引流管串联并合,降低引流管数量,引流管出管的方向以方便引流管密封为原则。覆盖填充敷料,把设计好的VSD敷料加以缝合固定,使敷料完全覆盖创面,如创面较深,须将VSD敷料填充底部,不留死腔。③擦干净创面周围皮肤,用具有生物透性粘贴薄膜封闭VSD敷料覆盖着的整个创面。良好的密封是保证引流效果的关键,耐心、细致、灵活地完成密封工作可以用“叠瓦法”粘贴敷料。用“系膜法”封闭引流管出创面边缘处,即用薄膜将引流管包绕,多余的薄膜对贴成系膜状,可以有效地防止引流管出薄膜处的松动和漏气,或“戳孔法”密封引流管,遇到特殊部位如手足部就用包饺子法粘贴,半透膜的覆盖范围应包括创周健康皮肤2cm的范围。④根据需要用三通管将所有引流管合并为一个出口,引流管接负压装置,开放负压。⑤将负压调节在-125~-450mmHg的压力,负压有效的标志是填入的VSD敷料明显瘪陷,薄膜下无液体积聚。⑥确保负压封闭引流正常后,5~7天拆除VSD敷料,有时最短2~3天,最长不超过10天。检查创面,如果肉芽组织生长饱满,鲜红嫩活,随即植皮闭合创面,否则可重新填入VSD敷料继续引流,有时要更换敷料2~3次,多时甚至4~5次,直至创面新鲜再行植皮手术,修复创面。


3  结果

 本组30例患者中有25例一次性肉芽组织生长良好,颗粒饱满,鲜红嫩活,予以游离植皮如拉网植皮、邮票法、皮片植皮等,再次VSD敷料覆盖密封,7天后均一次全部成活,疗效显著。另5例中有2例褥疮和3例外伤并感染的患者,由于创面较大、较深或感染较重、血运欠佳,再一次清创后,其中2例行肌皮瓣转移,继续负压闭式引流一周,示肉芽组织鲜活平整,植皮,同前法以VSD敷料覆盖密封,7天后拆除负压封闭引流,所植皮肤基本成活,有2例患者再延长5天后痊愈。所有患者的不同复杂创面均达到治愈,治疗时间最短者14天,最长者22天,平均治愈时间18天。

 
 4  讨论

 4.1  作用机制:负压封闭引流技术(VSD)的原理是利用医用高分子泡沫材料作为负压引流管和创面间的中介,高负压经过引流管传递到医用泡沫材料,且均匀分布在医用泡沫材料的表面,由于泡沫材料的高度可塑性,负压可以到达被引流区的每一点,形成一个全方位的引流。较大快的、质地不太硬的块状引出物在高负压作用下被分割和塑形成颗粒状,经过泡沫材料的孔隙进入引流管,再被迅速吸收收集容器。而可能堵塞引流管的大块引出物则被泡沫材料阻挡,只能附着在泡沫材料表面,在去除或更换引流时于泡沫材料一起离开机体。通过封闭创面与外界隔绝,防止污染和交叉感染,并保证负压的持续存在。持续负压使创面渗出物立即被吸走,从而有效保持创面清洁并抑制细菌生长。由于高负压经过作为中介的柔软的泡沫材料均匀分布于被引流区的表面,可以有效地防止传统负压引流时可能发生的脏器被吸住或受压而致的缺血、坏死、穿孔等并发症。

  

不言而喻,在这个高效引流系统中,被引流区的渗出物和坏死组织将及时地被清除,被引流区内可达到“零积聚”,创面能够很快地获得清洁的环境。在有较大的腔隙存在时,腔隙也将因高负压的存在而加速缩小。对浅表创面,透性粘贴薄膜和泡沫材料组成复合型敷料,使局部环境更接近生理性的湿润状态。高负压同时也有利于局部微循环的改善和组织水肿的消退,并刺激肉芽组织生长。


 组织学检查证实,由于负压的作用,降低了组织间压力,同时使伤口周围的氧张力下降,刺激修复的启动信号,有利于及时清除坏死组织,促使机体分泌纤溶蛋白激活物及其它酶的释放,伤口内发生纤维蛋白溶解,可增强胶原组织的生长,并创造出加快纤维蛋白溶解的环境,进行自溶性清创[2],原癌基因c2fos、基质金属蛋白酶(MMP)等的表达均下降,c2fos的减少又部分或完全阻断了MMPs 的表达,使创面细胞表达的胶原成分得到了保护,胶原的降解受到了控制,阻止了胶原蛋白的丧失,从而加速了慢性创面的愈合[3];封闭式负压引流避免了伤口表面神经末梢暴露而发生坏死,而感觉神经系统不仅可以将感觉信号传入中枢神经,而且参与皮肤的多种反应,它可以分泌出各种递质,介导皮肤中的大量细胞在伤口的愈合中起作用,如它所分泌的神经肽,感觉神经肽参与修复过程中的炎性反应,介导生长因子在信号网络中起作用。另外,神经肽对免疫系统亦有作用,如巨噬细胞、淋巴细胞和肥大细胞等,使之发挥了其应有的功能,促进伤口愈合[4]。

 

负压封闭引流的创面淋巴细胞浸润消退较快,增生期胶原合成出现较早,修复期可见到收缩性纤维合成增强。有学者认为这一技术能显著提高创面的血流量,促进坏死组织和细菌清除。能加速创面肉芽组织生长和修复细胞增殖,又能增加毛细血管流量,促进毛细血管新生,还能降低创面中基质免疫蛋白酶活性,增加纤维连接蛋白含量。


 4.2  优越性:

  
4.2.1  负压封闭引流是一种高效引流,高效体现在引流的全方位、高负压下引流的彻底性上,即被引流区内的渗液、脓液和脱落坏死组织能被及时、彻底地引出体外,不必受创腔在“低位”的限制,充分保持创面清洁。造就一个包括引流通道在内的“零积聚”被引流区。
  4.2.2  医用泡沫材料的包裹保证了引流管在相当长时间内的通畅,也由此保证了引流效果。
  4.2.3  负压封闭引流的创面渗出物随时被引出,减少了创面细菌数量,消除了细菌的培养基,从而抑制细菌的生长繁殖,阻止感染的扩散和毒素的吸收[5]。能够显著加快腔隙的闭合和感染创面的愈合,对于浅表创面,可以起到靠拢组织,缩小创面,减小植皮面积的功效。
  4.2.4  大幅度地减少了抗生素的应用,有效地防止院内交叉感染的发生,缩短住院时间。
  4.2.5  这种治疗方法是一种纯物理方法,完全避免了各种化学治疗可能引致的副作用,总体而言,也使医疗费用得以降低。
  4.2.6  护理方便,透明的透性粘贴薄膜极有利于对伤口或创面的观察。
  4.2.7  无需天天换药,病人免除频繁换药之苦,医务人员免除频繁换药之劳,同时也很大程度上缓解了患者的心理压力。

 4.2.8  操作简便易行,对手术条件要求不高,必要时床旁即可施术,经处理的创面肉芽生长旺盛, 使二期手术简单化。


3 注意事项:

 (1)早期合理应用:对有明显适应证的患者早期使用可起到事半功倍的疗效,而对创面小、无明显感染或无严重感染威胁的且经济状况差的患者,酌情使用。(2)彻底清创,不留死腔,注重血运: 引流不能代替清创,适度的清创仍是必要的,良好的血运是肉芽组织生长的基础,必要时还得重建血运。(3)配合抗感染治疗:尽管VSD使创面处于负压、相对隔离和清洁状态,抗厌氧菌治疗也不应忽视[6]。(4)每天吸出的渗出物中含大量蛋白、液体、电解质等,应防止发生负氮平衡和酸碱、水电解质紊乱,加强患者全身营养,增强抗病能力。(5)认为床头中心负压吸引较理想,如无条件可用电动吸引,但噪音较大。吸引压力维持在-125~-450mmHg之间。引流物不多时使用负压引流瓶较方便,每日小于20ml量时可以拆管。(6)若吸引管道连续负压吸引后发生塌陷,敷料干硬、引流管堵塞或封闭漏气、出血,应及时处理如经管注射生理盐水、冲管、更新管道或重新封闭、查看出血原因等。(7)一般一次VSD敷料5~7天后拆除,有时也2~3天,最长不超过10天,视创面需要,必要时可能使用VSD敷料2~3次,甚至4~5次。(8)尽管VSD有着与传统疗法难以达到的优势,但只是一个过渡手段,最终还需二期手术—植皮。

 

4.4  结论:负压封闭引流技术(VSD)以医用泡沫作为中介,利用高负压,能够彻底去除腔隙或创面分泌物和坏死组织,促进创面愈合。VSD是外科引流技术的革新,临床实践证明,该技术疗效显著可靠、安全、应用简便,对治疗各种复杂创面是一种简单而有效的治疗方法,疗效远优于常规治疗。也使医疗费用得以降低,明显减轻了病人的痛苦,值得在临床上广泛推广和应用。





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