术后坏疽性脓皮病

2015-12-03 16:50:32

术后坏疽性脓皮病(pyoderma gangrenosum,PG)是一种嗜中性皮病,其特征表现是手术部位进展的 PG 型皮损。美国的 Camilleri 博士等人回顾性分析了 Mayo Clinic 从 1994 年 -2014 年的 18 例术后 PG 患者的诊治经验,研究结果发表在 Journal of The American Academy of Dermatology 上。


定义

PG 是一种炎症性嗜中性皮病,通常与合并的系统疾病相关,如炎症性肠病、类风湿性关节炎、血液系统疾病及结缔组织疾病。PG 的特征之一是多价变态反应,可表现为创伤部位出现 PG 样皮损,类似于 Koebner 现象(同形反应)。在此使用「术后 PG」的术语定义手术切口中呈多反应性进展的 PG。

Camilleri 博士试图将术后 PG 作为有特征性表现的 PG 亚型,以期获得此病的早期识别并防止不恰当的治疗。

临床表现

回顾性分析发现,18 例患者中,平均年龄 58 岁,83% 为女性,22% 伴全身性疾病。发病部位中,38% 位于乳腺,位于 38% 腹部,其余背部、肩部、踝部及阴囊均为 5.6%。

术后 PG 的典型临床表现是术后 7 天左右于手术部位出现红斑,伴剧烈疼痛,疼痛与临床检查不成比例。出现疼痛及伤口开裂的体征及症状平均时间为 11 天。红斑之后,伤口可能会裂开或进展为点状小溃疡,最终愈合。

伤口感染常有发生,抗生素使用时仍出现异常疼痛及伤口迅速开裂则是坏死性筋膜炎的典型表现。

治疗

抗炎症性抗生素(如米诺环素、氨苯砜)与免疫调节剂 / 免疫抑制剂联合用于治疗 PG 及术后 PG,对考虑为坏死性筋膜炎的治疗方法还包括清创术。然而,在无免疫调节剂 / 免疫抑制剂 / 系统性糖皮质激素应用的前提下,清创可能加重 PG 的变态反应。

术后 PG 和 PG 目前仍属排除性诊断,需要根据临床表现、培养结果阴性、组织学特点、变态反应及对免疫调节剂 / 免疫抑制剂 / 系统性糖皮质激素治疗反应等方面来确诊。

术后 PG 与 PG 的治疗方案类似,单用或联用系统性糖皮质激素及环孢素是文献报道的一线治疗。很少用激素节制疗法(单独或与系统性糖皮质激素联合)、具有抗炎作用的抗生素、局部疗法及高压氧疗。梅奥诊所的这些患者中,82% 接受了系统应用糖皮质激素作为其治疗的一部分,53% 接受了抗生素治疗。

11.1% 的患者在使用免疫调节剂时接受了皮肤移植。虽然存在争议,但在围手术期给予免疫调节剂或糖皮质激素后似乎可予外科手术治疗术后 PG。

关于预防术后 PG 的手段,目前已有如使用表皮下合成缝线关闭手术伤口边缘,以避免皮肤表面刺孔及潜在促炎物质的产生,但相关文献并不多。

总结

1. 术后 PG 是 PG 的一种独特亚型,通常在手术部位术后 2 周内发生。它与全身性疾病的关系较经典型 PG 更小。术后 PG 更多发生于女性的乳房及腹部,而非经典型 PG 好发于腿部。对术后 PG 疾病的意识有助于早期诊断及适当干预,以减少患者发病率。

2. 具有术后 PG 高风险的包括:(1)有 PG 个人史或家族史的患者;(2)有炎症性肠病、类风湿关节炎、血液系统疾病或自身炎症性综合征的患者;(3)接受乳房及腹部手术的女性患者。

3. 若高危患者需要进行手术,则应讨论在围手术期系统应用糖皮质激素或免疫调节剂。

4. 术后 PG 是排除性诊断,需与术后伤口裂开相鉴别。

综上,术后 PG 是罕见的手术并发症,好发于女性乳腺及腹部,与全身性疾病相关性较特发性 PG 更少。早期识别可避免不必要的清创及发病率。


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