负压伤口治疗安全应用指南

2021-03-09 10:05:09

  背景:自从20多年前引入临床以来,负压伤口治疗(Negative Pressure Wound Therapy, NPWT)已经成为治疗多种伤口的前沿技术,适应症包括急性伤口、慢性伤口、术后问题伤口、创伤性伤口、压疮、糖尿病足溃疡、骨科创伤、皮瓣移植等,由于其出色的治疗效果而被广为接受与应用,使众多患者受益。

  负压治疗是在伤口床施加可控的负压,负压由负压泵产生,通过覆盖在伤口床的“过滤器”(泡沫或纱布)对伤口施加持续或间断的不同压力的负压。

  由于负压治疗比较确切的疗效,已经被广泛接受,被大量应用于临床,目前市场上的品牌也是非常之多,除了一些知名的进口品牌外,国内很多厂家都在生产与销售。但负压治疗也有风险和禁忌症,不是万能的,在正确使用的情况下,负压治疗可以有效促进伤口愈合,但如果使用不当,也会给患者带来不必要的伤害。国外同行使用较早,应用经验也较多,但与负压治疗相关的法律诉讼也呈逐年上升之势,尤其是初学者非常容易犯错。如果仅仅因为负压治疗效果好而轻易使用,没有综合考虑患者情况和评价负压治疗在整个治疗策略中的作用和地位,没有认真思考负压治疗的潜在风险与可能的并发症,不仅会增加患者的风险,也会增加治疗者的法律风险。

  正确选择病人和把握适应症、正确选择敷料、正确设置负压治疗仪、密切监视患者、整体治疗计划的设计与有效执行等可以帮助你减少风险。因此在你使用负压治疗之前,首先要学习一些安全使用的方法和技巧。虽然国内负压治疗使用已经很广泛,但与国外相比,我们的经验较少,而且由于市场缺乏标准,各种负压产品鱼龙混杂,使国内医护人员和患者面临更多风险,因此有必要加强学习、讨论与分享,尤其是借鉴国外成熟的经验。

  了解负压治疗与设备

  使用者必须对于负压治疗的原理、系统组成和使用方法充分学习。开展负压治疗的医疗机构最好制定负压治疗使用规范和指导原则。如果没有,请参考厂家的用户手册和建议。严格把握负压治疗的适应症和禁忌症,并对可能的并发症加以了解。每个医疗机构均须建议自己的培训机制,对于伤口治疗师的知识和技术进行评估与培训加强。虽然厂家都会提供较好的临床技术支持,但是并不能替代术者本身对于技术的理解和掌握,毕竟医生或伤口治疗师才是直接面对患者的人,承担着主要的责任和风险。

  - 负压治疗的风险因素和禁忌症

  自2007年起,美国FDA收到与负压治疗相关的不良事件报告有:12例死亡报告和174例伤残报告。死亡案例均出现在患者家中和长期照护机构(Long-term care facility)。严重并发症包括出血和感染。服用抗凝药、血管移植或伤口感染患者风险较大。32例伤残病例敷料与组织粘连,泡沫嵌入伤口床,最终需要入院手术取出与抗感染治疗。随着不良事件的增多,FDA于2011年颁布指南,建议医师应用负压治疗时要格外小心,充分评估患者风险,把握适应症与禁忌症,应用过程中要密切监视,避免发生并发症。宾州患者安全机构报告的419例不良事件中一半是因为评估和监控的不到位;21%是因为设备或敷料使用不当。

  - 禁忌症

  a.清创不彻底

  b.焦痂

  c.未经充分治疗的骨髓炎

  d.癌性伤口

  e.未经治疗的凝血障碍

  f.非肠源和未探查清楚的瘘管

  e.重要脏器暴露

  - 患者风险因素(增加负压治疗损伤风险的因素)

  a.活动性出血或出血风险增加

  b.服用抗凝药或血小板聚集抑制剂

  c.脆弱或感染血管

  d.脊髓损伤

  e.肠瘘

  患者评估

  对患者及伤口进行全方位评估,把握适应症,需要评估的事项包含基础疾病、合并症、伤口类型、高风险因素、出血疾病、营养状况、服用药物(抗凝药等)、实验室检查。同时要考虑制定疼痛管理方案。

  伤口评估

  如果你知道患者的伤口需要什么,你就可以及时采取适当的治疗措施。只要你掌握熟练的伤口评估技术,你就可以读懂伤口所说。用整体观来看待伤口,而不是仅仅观察这个“洞”。

  如果伤口告诉你它太湿,采取措施吸收渗液或增加负压。

  如果它告诉你它太干,可以考虑减少负压。如果仍然很干,不妨暂停一下。用湿性敷料治疗几天,待伤口床湿度改善后再考虑继续负压治疗。

  如果它告诉你湿度适宜,维持负压治疗。

  如果它告诉你有感染存在,采取抗感染措施。

  如果它说自己太“脏”,清创。

  如果它说自己营养不良,加强营养支持。

  用DIM法评估伤口

  DIM是清创(Debridement)、感染和炎症(Infection and Inflammation control)和湿度(Moisture balance)三个词的首字母缩写,意指从这三个方面去评估伤口。

  清创:清创可以去除伤口床坏死组织与失活组织,减少各种阻碍伤口愈合的生物负荷,使伤口床恢复活力,使细胞外基质恢复功能。坏死组织的存在会影响负压在伤口床的均匀分布和渗液的有效吸收,从而降低负压治疗的效果。任何存在20%以上失活组织的伤口在接受负压治疗前要先考虑进行清创(外科、机械、酶学、化学和自溶性清创)。

  感染和炎症控制:感染和炎症会延缓愈合。抗菌敷料对局部感染和炎症效果不错;清创也可以减少伤口细菌负荷,包括生物膜。在有效控制感染的基础上,负压治疗可以有效去除伤口表面含有污染物的渗液。

  湿度平衡:适宜的湿度会让细胞充满活力。伤口过湿会使伤口边缘容易浸渍变白,过干会不仅抑制细胞生长,而且易成痂阻碍细胞爬行。合理的控制负压可以保持伤口湿度平衡,减轻水肿,改善局部血液灌注。治疗过程中要根据伤口床情况进行负压的增减调节。

  掌握节奏

  治疗过程中要掌握好节奏,有时需要停下来(Stop),思考接下来要怎么做(Think),再继续治疗(Act),最后对整个治疗过程进行回顾总结(Review),学会做一个明星(STAR),可以让自己对治疗过程完全掌控。

  对患者进行持续的评估与监视

  遵循下面这些原则可以帮助你确保负压治疗的安全有效:

  遵循厂家使用建议和医疗机构自身的使用规范与流程;

  确认并去除任何阻碍伤口愈合的因素(营养不良、血循环不佳、糖尿病、吸烟、肥胖、异物、感染、贫血等);

  评估患者营养状况,确保足够的蛋白摄入;

  评估与管理患者疼痛;

  保护伤口周边皮肤,避免直接接触伤口敷料(纱布、泡沫);

  封闭伤口时避免过度牵拉透明膜敷料,以免遭成周围皮肤剪切力损伤;

  避免反复或暴力撕扯透明膜敷料,以免造成脆弱皮肤损伤;

  为负压治疗区域附近的缝合血管或重要器官设置保护屏障,可以用多层不黏连敷料或矿物脂纱布覆盖;

  不要泡沫过度填塞伤口,过度挤压的泡沫会阻碍负压到达伤口床,影响渗液吸收;

  引流管要避开骨突部位、皮肤皱褶与负重表面,以免发生引流管相关的压疮;尤其对于身体后部的伤口,引流管的放置要格外小心,有些厂家的引流管采用软性材质、扁平设计,可以一定程度的减少对患者的损伤风险;

  仔细清点所用材料的种类与数量,在最外层敷料与病例中进行记录,可以避免异物残留;

  负压启动后,通过观察泡沫敷料确认负压已经起效,管路通畅;

  如遇设备报警要尽快解除。如果问题暂时无法解决,超过2小时,可以用湿干敷料(Moist-to-dry)进行过渡;

  严重感染伤口,每12至24小时更换敷料;

  密切监视患者,注意任何并发症的迹象。

  患者理解能力与患者教育

  为患者认真讲解负压治疗相关知识可以有效缓解病人紧张情绪,亦可以使患者积极参与到治疗当中,做到有效的自我监控,尤其是医务人员长时间没有检查患者或患者在家中使用负压治疗时非常有帮助。对于理解能力受限的患者,要对家属进行耐心讲解。

  文章来源:慢伤前沿、浙江创伤医学


参考文献

负压伤口治疗安全应用指南

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