负压封闭引流技术在难治性溃疡创面的应用

2021-03-09 11:11:20

  摘要VSD技术已广泛用于感染、清洁创面、开放性骨折的一期处理等各种创面的治疗,但在难治性溃疡上的应用是一种探索。本文重点综述VSD技术对糖尿病、血管疾病、烧伤致慢性溃疡和压迫性溃疡等几种难治性溃疡创面的治疗及其适应证、禁忌证和应该的注意事项。

  负压封闭引流(vacuum sealing drainage ,VSD)技术是德国外科医生Fleischman于1992年首创,1994年由裘华德教授引入国内。其基本原理是带有引流管的聚乙烯醇(PVA)或聚氨酯(PU)泡沫材料覆盖创面,全封闭半透膜材料覆盖形成一个封闭的环境,负压泵链接负压吸引器间断或持续吸引,从而使创面内的细菌、分泌物等及时的排除,有效地促进创面的愈合[1,2]。临床上广泛应用于各种创面的治疗,包括感染、清洁创面、开放性骨折的一期处理等[3,4,5,6,7,8]。本文重点讨论负压封闭引流技术在几种常见难治性溃疡创面的应用。

  一、VSD对慢性溃疡创面的治疗作用

  各种慢性溃疡创面往往伴有局部血管、神经的损害、炎性因子的紊乱和创面的感染[10]。VSD在针对创面的以上几项微观改变有积极的作用。有研究表明,创面的负压状态能使创面微循环中毛细血管口径扩大,通透性、后负荷降低,血管活性P物质的分泌增加,达到促进局部创面血管化、肉芽组织快速生长的目的[11]。负压在对损伤神经的修复亦起着正面的作用,Younan等[12]认为负压封闭引流可调节损伤神经纤维的再生,促进神经肽的表达和神经营养因子的产生,起到促进创面神经修复的作用。慢性创面由于长时间和外界相通,局部感染成为一个难以克服的问题。VSD透明敷料覆盖创面,有效的隔绝了外界细菌和创面的接触。Moues等[13]的研究表明负压环境下能明显减少革兰阴性细菌的数目。同时负压还能促进巨噬细胞、单核细胞等迁移以及含抗体、补体的血浆、蛋白的转移,减轻了因炎症形成的创面周围水肿,还能加快有害物资的消除和稀释,避免了进入血液后对人体的二次伤害[7]。

  二、VSD在慢性溃疡中的适应证和禁忌证

  慢性溃疡有很多原因引起,患者常伴有难以根治的基础疾病,传统的治疗在维持基础疾病治疗的同时采取持续不断的换药至创面完全愈合,因此,临床上往往面临着治疗难度大、花费高,同时患者要经受较长的治疗周期,产生的心理压力较大。 VSD技术自被临床应用治疗慢性溃疡以来,取得了比较理想的效果。但应用时应同时严格掌握其适应证,慢性溃疡伴有严重感染的创面要将创面坏死组织清除以后应用。细菌培养种类为厌氧菌的溃疡创面、癌性溃疡创面禁用VSD。慢性骨髓炎、神经营养不良等伴有的溃疡的创面应先将坏死骨、组织清除后用VSD暂时覆盖创面,情况好转后应用皮瓣覆盖创面。

  1.糖尿病慢性溃疡应用:

  晚期糖尿病一个严重并发症是体表创面的不愈合。究其原因可能是患者持续的血糖升高使毛细血管发生玻璃样变、神经变性、组织易感性增加、免疫损伤等[14,15]。VSD在针对以上几项组织神经改变起到积极的作用[7,15,16]。Eginton等[16]认为VSD在减少糖尿病溃疡创面容积、深度上相较于常规换药都有明显优势。Armstrong等[17]通过设立随机对照试验(RCT)将VSD与常规换药应用于糖尿病慢性溃疡的治疗并观察其疗效,结果表明VSD在治疗复杂性糖尿病溃疡创面上更安全、有效,同时在更大范围的促进创面的有效愈合、缩短愈合时间,减少术后截肢率上都优势明显。Lne等[18]的研究表明负压相比于常规换药能更早的促进糖尿病慢性溃疡中肉芽组织的出现,VSD组的100%肉芽组织覆盖率也更高。Morykwas等[19]通过建立糖尿病动物创面模型比较负压组合与常规换药的区别时得到相同的结论。清除糖尿病慢性创面的脓液、渗液、坏死组织后安放VSD装置,同时VSD装置结合局部冲洗有利于创面处于湿润状态,避免了因其干燥结痂而堵塞导管,从而保证了引流导管的通畅。同时冲洗液能使坏死组织及时被清除,破坏细菌的生长环境,促进肉芽组织的增生。

  2.血管疾病慢性溃疡的应用:

  血管性溃疡多发生在下肢,是全身病变性疾病的局部表现,多种不明原因致全身或局部血管营养性物质缺乏,局部有害代谢物质积累,局部伴发细菌感染,动脉或静脉出现病变后发生溃疡[20,21]。溃疡处界限不清,周围往往有色素积累。临床分析结果表明,下肢血管性溃疡70%发生于静脉原因,而动脉硬化、血栓闭塞性脉管炎、淋巴循环障碍、神经性疾病、代谢紊乱及免疫系统疾病所致的下肢血管性溃疡则占全部病例的30%[22]。临床治疗血管性疾病往往花费巨大,严重影响了患者生活质量。有资料表明,在发达国家有1%的成人因罹患血管性疾病后社会和工作活动严重影响,在超过65周岁的成年人来说,该比例达到4%[23]。相较于其它治疗VSD提供了一个负压环境,使溃疡处发生病变的血管壁尽可能的向外扩张,改善了因静脉淤血或动脉闭塞而致的血液循环障碍。慢性静脉性溃疡往往伴发有假单胞菌P和假单胞菌S感染,该种细菌的感染往往增大了创面的面积和延迟了创面的愈合时间[24]。VSD装置中的负压导管可将静脉性溃疡早期积累的有害代谢物质、细菌、坏死组织排除,有效的促进了创面的尽快愈合。更有研究表明,负压封闭引流技术能增加作用处血液的流速和血管内膜相关蛋白的表达,有效的促进了静脉血液回流和因血管营养物质缺乏而致的静脉性溃疡的愈合[25]。Egemen等[26]通过对20例患有静脉曲张性疾病的患者分析表明,VSD为较大溃疡组织缺损的患者二期皮瓣覆盖提供了充分的术前准备及提高了皮瓣手术的成功率,但该研究中纳入病例缺乏标准对照组,说服力不强。 Vuerstaek等[27]通过建立临床随机对照试验,分析结果表明VSD在治疗下肢血管性溃疡相较于传统治疗更能提高临床愈合和节省了患者的开支。但是也有研究表明,VSD在治疗下肢慢性溃疡时增加下肢深静脉血栓的发生可能性,故临床上在应用时应权衡利弊[28]。

  3.烧伤致慢性溃疡创面中的应用:

  大面积烧伤的患者后期往往伴有创面的感染,其特点是细菌量多,侵袭性强,血运差,缺少正常皮肤保护屏障,一旦发生后创面往往难以愈合甚至患者因感染性休克死亡。临床治疗一般采取在补液、控制感染的基础上行磨痂、清创换药后促进局部肉芽组织的生长,二期行皮瓣覆盖。单纯植皮或皮瓣覆盖常因清创不彻底发生感染、坏死组织积累等致皮肤或皮瓣坏死,故往往需要多次手术[29]。VSD创造的负压环境通过导管将坏死物质、渗液、细菌(绿脓杆菌)清除,刺激感染创面的肉芽组织的生成,促进创面的细胞生成及血管的再生[11,31]。Sahin等[31]通过对4例四肢深度烧伤的患者清创后用VSD,其中3例通过植皮取得创面的完全愈合,1例通过皮瓣覆盖取得创面完全愈合。认为VSD在对深度烧伤的患者一期覆盖创面上减少了花费、缩减了创面治疗的程序,同时认为VSD辅助其它方法在治疗烧伤创面时值得推广。同样该研究方法面临着缺乏随机对照组的问题,分析结果并不可靠。Petkar等[32]用30例烧伤患者设立随机对照试验,将VSD联合皮瓣移植与常规换药联合皮瓣移植加以比较,结果表明VSD组皮瓣存活率高于常规换药组,辅料覆盖天数小于常规换药组,二者差异有统计学意义(P < 0.05)。但也有研究表明,VSD在临床应用时面临着相较于常规换药较高的并发症,如创面的出血和脓毒血症的发生,但病例报告得出的结论缺乏循证医学支持[33]。

  4.压迫性溃疡:

  压迫性溃疡又名褥疮,由于营养血供与机体组织发生缺血、缺氧、营养不良末期的结果,根据其原因可以分成外源性和内源性。外源性常常因为软组织之上的机械应力过大,包括压迫、剪切力及磨擦力等,内源性包括组织衰竭的敏感性增加,包括营养不良、贫血、失禁及感染等,临床上常常因为患者长期卧床后导致。褥疮病变开始仅为表皮损伤,呈现红斑,继而发展成皮肤、皮下组织、肌肉及骨骼等深部组织的广泛破坏。VSD促进局部组织血管化,肉芽组织增生,神经营养物质的分泌,为缺血、缺氧等坏死的局部组织再生提供了可能[11,12]。 Ashby等[34]对312例患有压疮的患者随机分成负压组和常规治疗组,研究表明负压组在临床花费与减少住院周期上优势明显,但在创面愈合率上二者差异不具有统计学意义。Gupta等[35]通过对40篇关于压疮负压引流的文章系统分析,结果表明VSD明显提高了患者的生活质量及减轻了护理工作量。

  三、VSD技术应用难治性溃疡的几个注意事项

  主要有以下几点:①溃疡的彻底清创:虽然VSD有一定程度上清洁创面的作用,但这决不能成为放弃手术清创的理由。各种难治性溃疡往往伴有基础疾病且病程较长,局部组织坏死严重,这为各种细菌的滋生提供了一个天然的培养基。故手术时应彻底清除坏死组织,尤其是坏死的筋膜,不能被动的等到组织液化坏死后再由负压装置吸出。②术中充分止血:严禁在活动性出血的创面使用VSD,因负压状态可能加重出血的程度,故应在严格的止血后应用该技术,且对于有凝血障碍的患者应慎用。因VSD可能对直接作用的血管、神经有损伤作用,故在面对创面同时伴有大的血管、神经外露时应尽量避免使用。③创面覆盖时间和最佳负压值:外国学者根据不同的材料更换VSD辅料时间不同,若材料为PU一般不超过3 d,若为PVA一般不超过7 d。但国内有学者认为7~10 d为最佳更换时间[36]。我们建议根据创面愈合状况与引流物的多少决定更换辅料的时间,但一般不超过10 d。负压值一般建议保持在125~200 mmHg (1 kPa= 7.5 mmHg),可连续使用或间断行创面冲洗,若负压值过低则达不到吸引的效果,若负压值过大则可导致组织损伤[37]。④溃疡创面的二期处理: VSD治疗为一期溃疡创面过度性治疗,不能成为使创面最终愈合的唯一方法。临床医生应该根据具体创面情况选择后续的处理方法,若创面内布满新鲜肉芽组织可行局部植皮来覆盖创面,若局部有骨或肌腱外露可通过局部转位或游离皮瓣覆盖创面。当覆盖的创面中出现水肿、疼痛、组织坏死、创面出血等情况时应停止使用VSD。⑤辅助治疗:难治性溃疡往往伴有特定的基础性疾病,故临床上应在创面VSD治疗的同时对基础性疾病同时治疗。如糖尿病患者的降糖治疗、烧伤患者的补液治疗等。同时对清创后的创面定期行细菌培养,选择较为敏感的抗生素抗菌治疗。若培养结果为厌氧菌感染应该禁用VSD。

  综上所述,负压封闭引流技术在难治性溃疡上的应用是一种新的方法与探索。在多数难治性溃疡的患者应用VSD二期行皮肤或皮瓣覆盖时能提高创面愈合率,缩短住院周期,提高患者生活质量。但这并不能成为临床上将VSD技术作为难治性创面过渡性治疗唯一方法的理由,且在应用该技术时应严格掌握其适应证和禁忌证。临床上缺乏循证医学系统地对各种难治性溃疡在负压封闭引流治疗疗效、安全性、经济性的分析,故在是否值得进一步临床推广上还需要进一步商榷。

  文章来自《中华显微外科》


参考文献

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