骨髓炎(附骨疽) 的诊断与治疗

2021-03-10 10:32:41

　　骨髓炎为骨髓、骨质、骨膜的化脓性感染(既骨的感染和破坏)，致病菌以金黄色葡萄球菌最常见，其次为乙型链球菌，其他如大肠杆菌、肺炎双球菌、白色葡萄球菌亦偶有致病，除少数由开放性伤口或领近感染灶直接入浸外，绝大多数由血行播散所致，急性期以骨坏死破坏为主，慢性期以骨质增生硬化为主。

　　儿童(12岁以下)发病率较高，好发部位为血供良好的长骨(或胫骨或股骨的干骺端)，该处血管网丰富，血流缓漫，细菌易于停留繁殖。男性>女性 4：1

　　临床上分可分以下五大类

　　1、急性血源性骨髓类：是化脓菌由身体其它部位的感染灶进入血流传播并定位于骨组织而引起的炎症，它的病理特点，是骨质破坏，坏死和反应性骨质增生同时存在，80%以上是金黄色葡萄球菌引起的。

　　2、慢性化脓性骨髓炎：是由急性血源性骨髓炎治疗不当或延误治疗而发生的结果。

　　3、外伤性化脓性骨髓炎：常继发于开放性骨折，随着现在的交通事故和大型建筑的工伤事件的发生，呈上升趋势，其特点：感染的病灶以骨折部为中心，向两端发展蔓延，同时多在骨折部位形成死腔。而在其骨与软组织形成脓肿，常反复破溃，成为长期有不愈的窦道，也是慢性骨髓炎开始的标志。

　　4、医源性骨髓炎：大多发生于手术中，由于医务人员过分依赖抗生素而放松无菌操作，使患者的抵抗能力低上，导致了细菌的侵犯。复杂大手术的实施，使患部有机会接触细菌，而抗生素的不正确使用和不及时有效的治疗所造成的骨内感染，就是医源性骨髓炎。

　　5、硬化性骨髓炎：表现为一段骨干的进行性、广泛性增生和硬化的炎性改变，因炎性反应的刺激，导致骨髓腔内发生广泛纤维化，甚致骨髓腔消失，血液循环发生障碍，有窦道形成等。

　　感染

　　主要感染途径有以下三种

　　1、血源性感染：发病前大都有一个未曾正确处理的化脓性感染病灶，如脓肿，疔痈，扁桃体炎等。细菌通过血液循环被带到骨组织而发生骨髓炎，是最常见、最主要的感染途径，占51%。

　　2、创伤性感染：如刀伤、弹伤、开放性骨折、闭合性骨折或关节手术时无菌操作不严等情况，病原菌直接由伤口侵入组织，引起骨髓炎，占33.3%。

　　3、蔓延发生感染：即直接邻近的化脓病灶蔓延到骨组织而引起，如指(趾)端感染引起的指(趾骨髓炎)，占15%。

　　症状

　　起病多急骤，有寒战，高热39℃以上，全身不适，口干等全身症状

　　1、初起患肢疼痛彻骨，并抗拒作患肢的主动和被动的活动，局部不红但热，肿胀不显，有深压痛和叩击痛。

　　2、发病3-4 周后，先在骨膜下形成的脓肿财穿破骨膜，形成软组织深部脓肿，则疼痛反而减轻，但局部红、肿、热、痛更为明显。

　　3、脓肿自皮肤溃破后，脓液先稠后薄，淋漓不尽，不易收口而形成窦道，转入慢性阶段。

　　急性骨髓炎在起病5日内能明确诊断并给予积极有效治疗，也可治愈。

　　慢性骨髓炎主要表现为患肢增粗，局部可摸到骨髓粗大，高低不平，有一个或多个不易愈合的窦道，窦口凹陷，成有肉芽组织增生，周围皮肤色素沉着，窦口常有稀薄脓液流出和小块死骨排除。全身症状不明显。

　　辅助检查

　　1、实验室检查：急性期WBC计数明显增多，可在10×10%以上，中性粒细胞可大于90%以上。

　　2、X线检查和CT检查：早期常尚无骨质改变，仅有软组织改变，发病2周后骨质出现改变：

　　A、骨质破坏：早期表现为局限性骨质疏松，骨小梁模糊消失，病变迅速发展，骨破坏呈虫蚀状改变，边缘模糊骨皮质破坏，显示皮质连续中断或有不规则密度减化区。

　　B、骨膜反应：表现为分层状，花边状或不规则改变。

　　C、死骨形成：死有密度增高，死骨周边为内芽组织和脓构成环绕死骨的密度减低区，形成明显分界。

　　D、骨质增生：早期骨破坏的同时，常伴有新生骨的形成以骨破坏区边缘增生明显。

　　CT检查较X线明显提早发现病灶，精确显示病范围。

　　3、血液或局部穿刺抽取脓液作细菌培养，药敏试验。

　　治疗

　　西医治疗：

　　1、全身治疗：高热期间，补液维持水电解质和酸平衡，补充营养，必要时输血，以增强病人机体低抗力。

　　2、联合应用抗生素，首选青霉素、氨基甙类(庆大、丁卡)，常用的方法：万古霉素

　　3、手术治疗：

　　(1)、病灶清除术，

　　(2)、穿刺吸引术

　　(3)、先进的持续冲洗术(双回路冲洗管不易闭塞)。

　　(4)、死骨取出术。

　　(5)、微创外固定手术(生物学固定方法)

　　危害

　　1、化脓性骨髓炎的危害: 化脓性细菌侵入骨质，引起炎性反应，即为化脓性骨髓炎。病变可侵及骨组织各部分，但主要为骨髓腔感染。致病菌大多数是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，其它如大肠杆菌，肺炎双球菌等也可引起。细菌侵入途径大多为血源性，但也可从外界直接侵入。 临床表现可分为急性和慢性，慢性化脓性骨髓炎大多是因急性化脓性骨髓炎没有得到及时、正确、彻底治疗而转变的。

　　低毒性细菌感染，如局限性骨脓肿等，一开始就是慢性发病，急性症状多不明显。如急性期经过及时适当处理，可能痊愈而不形成慢性炎症。

　　血源性骨髓炎，全身症状严重。前躯症状有全身倦怠，继以全身酸痛，食欲不振，畏寒，严重者可有寒战，多有驰张性高热达39～41℃，烦躁不安，脉搏快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象，亦可出现脑膜刺激症状。此病人往往有贫血脱水和酸中毒。

　　于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩;如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形;如发病接近关节，多有关节挛缩或僵硬。

　　2、急性骨髓炎的危害：

　　(一)化脓性关节炎。

　　(二)病理骨折。

　　(三)肢体生长障碍，如骨骺破坏，肢体生长长度受影响，患肢变短;或因骨骺附近炎症，血液供给丰富，使骨骺生长较快，患肢反而稍长。有时亦因骨骺部分受累，形成畸形生长，如膝内翻或外翻等。

　　(四)关节挛缩及强直。

　　(五)外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟连接和不连接，以及关节活动受限等。

　　3、并发症

　　(1)畸形：由于骨骺受炎症的刺激使患肢过度生长而变长或因骨骺板破坏影响发育结果肢体短缩骨骺板一侧受破坏发育不对称使关节呈内翻或外翻畸形;由于软组织疤痕挛缩也可引起屈曲畸形。

　　(2)关节强直：由于感染扩散到关节内关节软骨面破坏使关节呈纤维性或骨性强直。

　　(3)癌变： 窦道口皮肤由于不断受刺激可合饼癌变常见为鳞状上皮疡。

　　预防

　　1、一般感染性疾病的预防：

　　疖疔疮痈以及上呼吸道感染都是最常见的感染性疾病，且最易继发感染而致血源性骨髓炎的发生。因此预防疖疮痈及上呼吸道感染的发生，对预防骨髓炎的发生是十分重要的。其预防的主要措施是：

　　1、保持室内气流通注意环境卫生和个人卫生保持皮肤清洁

　　2、青春期应多食蔬采水果少用油剂润肤以防止皮脂腺分泌物堆积或腺管阻塞

　　3、加强体育锻炼增强身体素质防止感冒发生

　　4、扁桃体炎反复发作者应积极预防和治疗，必要时考虑手术摘除

　　2、预防外伤感染：

　　外伤感染包括组织损伤后感染和骨骼损伤后感染，也是引起骨髓炎的常见原因，因此在日常生活中也应注意积极预防。

　　3、及早发现和及时治疗感染：

　　无论何种原因引起的感染，其严重程度影响范围的大小与全身和局部的条件都有着密切的关系。而且与发现的迟早处理的及时与否也有很的大的关系。因此对于感染性的疾病，应及早发现、及时治疗。这对于预防骨髓炎的发生有着积极的作用。浅表的感染，局部表现明显容易发现。深部感染常难以诊断。除体温和血象异常以及患处疼痛较重外，局部皮肤并不一定表现为炎症的浸润,但却有明显肿胀。临床必须认真检查综合分析，以便及时发现和处理。

　　4、开放性骨折的处理：开放性骨折首先要防止感染。我们一般不主张内固定。因骨折后局部软组织损伤，充血水肿若再施内固定所采用的钢针等异物继续刺激，局部可能成为继发感染的重要因素。所以我们常选用止血、清创、整骨，外用自制的止血生肌之类的药物，用小夹板固定以减少感染的机会。已行内固定的开放性骨折，一旦发生感染并蔓延到髓腔后，炎性感染常沿髓内针向两端扩散，在髓内针穿入或穿出部位的皮下也可能形成感染，一旦发生，应特别注意首先取出内固定物以控制感染。具体的讲，骨髓炎的预防要饮食有节，起居有常，还要适当进地进行体育锻炼。

　　特别注意事项：

　　一、在感冒发烧期间，体温不可超过38.5度，此时要尽快使用抗菌、消炎、退烧类针剂静脉点滴或肌肉注射，或清热解毒、发汗解表类中成药内服，将有可能感染成骨髓炎的细菌扼杀在萌芽状态中;

　　二、在外伤骨折，或跌打损伤，或手术后感染中，疮臃肿毒即褥疮等疾病的发作时，一定要及时准确地对症治疗处理好，控制住细菌进一步的入侵，此时可以使用大剂量的抗感染、抗病毒、消炎类药物静脉点滴(也可以用大剂量的清热解毒，凉血活血，排毒拔毒类中药内服外用)使患者体内感染的病毒及早地排出体外或消散。

　　三、在日常生活中，也不可疲劳过度，过于劳累会造成人体抵抗力下降，免疫功能低下，此时细菌可乘虚而入导致骨髓炎及其他疾病的发生。

　　四、日常生活中，如有其他疾病的发生，治疗期间切不可滥用或长期使用激素类化学药物，此类药物使用不当则易加速骨质的硬化，骨髓腔的硬化及阻塞，造成骨细胞正常代谢功能障碍，甚至引起骨坏死。

　　误区

　　在慢性骨炎疾病的治疗当中，由于各类患者存在这样那样的认识误区，极不利于疾病的控制和有效治疗。那么，到底有哪些误区容易使患者一次又一次地陷入呢?这些误区究竟有哪些?会产生哪些后果?

　　(1)神性依赖药物。

　　在长期与结核菌斗争的过程中,临床上常有部分病人因其知道结核菌的顽固性和难治性,本来经避部透皮式治疗和全身抗结核药物的治疗后，已判定临床治愈，却总是表现出难以脱掉对药物的依赖性，经常怀疑自己的病未治愈，总是找借口和理由在局部用药和服用一些与本病有关或无关的药物。目的只是求得精神上的安全感和心理上的平衡。但如果经常对症自购一些药物服用，时间一久，药物的毒性会寻找和固守自己的靶位，导致药源性疾病的产生。

　　(2)“老毛病”和“久病成良医”现象：

　　随着非处方药物更多地进入家庭。慢性骨髓炎病人的抗痨药物，辅助治疗药物随处可买到。有些患者常常认为是老毛病，自己也略知一二，不遵医嘱，只根据自己好恶或感觉，擅自停药、改药，从而出现某种药物重复使用，不但对细菌起不到正向作用，反而增加对机体的毒副作用甚至让细菌钻了耐药/赖药的空子，使治疗失败，导致病情难以控制。

　　(3)维生素和微量元素当作补药使用。

　　因为医疗广告宣传的诱导和自己本身没能正确理解药物药理作用的内涵，片面地追求“药效”作用。本病病人往往把自己的病与这些药物的临床药理作用断章取义或将适应症对号入座，把维生素与微量元素类药当作补药长期服用。

　　维生素一类虽然是维持机体正常代谢和身体健康必不可少的低分子有机化合物，是作为辅酶参与各种代谢功能的不可缺少的重要物质，但它们在人体内含量甚微，如摄入过多，既不能为机体提供能量，也不作为机体构成成分。维生素或维生素前体广泛存在于肉类、蔬菜、瓜果、粮食等食物中。平衡膳食，机体吸收能力正常，且无特殊需要，都可由饮食摄入满足，如把它作补品，不加限制地滥用，不但对身体无益，反而有害。许多骨结核病人喜欢服用维生素AD类药物，如维生素A摄入过量，可导致轻度、重度、严重中毒，甚至死亡。慢性中毒可有骨关节疼痛、肿胀，皮肤搔痒，疲劳、软弱、全身不适，发热、头痛、呕吐、颅内压增高，肝毒性反应血液系统改变等。维生素中毒高钙血症，肾钙质沉淀导致肾功能衰竭等。

　　所以，慢性骨感染疾病患者，不可偏信或自以为是地随便吃“补药”，再补出与之相关的药源性疾病来!

　　(4)随意增减主渠道治病的药物用量。

　　有些骨与关节结核病人，对药物的药理作用代谢过程不甚了解，只是感觉本药有较大的毒副作用，随意停药、换药，又在用药上不能定时、定量，疗程又不分长短，病情好转时，又出现忘服、漏服药物现象，这往往也是导致疾病迁延难愈治疗失败的原因。

　　(5)模仿他人用药途径。

　　长期的病痛折磨，折磨，病友之间产生同病相怜之情。医治一样的疾病，不一样的治疗方法和药物是常事，但病人有时就把自己的治疗方案与病友作比较后，任意作废，仿效别的病人“高效”的治疗方法与药物使用，忽略了一个人会有多种疾病共存，同一种疾病人有多种症状同时出现的可能性，即使疾病相同，用药时间长短也不一样，何况人与人之间还存在个体差异和不同的诱发、继发因素等，也没有考虑自己的临床症状、急缓程度，病菌抗菌谱的变化，病原菌的变异问题。所以还是要遵守医嘱用药，以免造成治疗失误。

　　(6)多种相同族系里的药物并用。

　　这种用药方法，加大了相同药物在体内的毒性反应，搅乱了人体正常菌群的生态平衡，破坏了人体微生态相互制约的本能，产生菌群失调症而掩盖了病情的转归。对本病的治疗判断容易造成失误，延误对疾病的准确诊断与治疗的机会，从而带来了难以消除的负面影响。

　　(7)服用保健品或补品替代药品。

　　不管市场上能起强身健体作用或且有滋补效果的保健药物，宣传的力度与防病治病的效力有多大，都不能替代对本病的病原微生物具有针对性杀伤或杀灭作用的药物。更不应该把保健药物和治疗药品相提并论，或混为一谈，冲击了治疗性药品的临床运用。在临床上经常发现，尤其是成年以后的慢性骨结核病人，因知道治疗的药物副作用大，而另选择了具有保健性的药物来替代治疗性药品的位置，还认为能收到治病防病双丰收的效果。在此，提醒患者，它不能替代治疗性药物的位置。保健品在治疗性药物参与的基础上合情合理地使用，对本病的治疗是一种辅助手段，对治疗本病有好处，但不能完全替代。